RICHIESTA INFORMAZIONI
E PREVENTIVO

Compilando il seguente modulo informativo di primo contatto, il richiedente, fornendo alla struttura dati e caratteristiche dell'ospite, può ricevere una dettagliata proposta economica relativa all'eventuale soggiorno. La suddetta proposta economica non è assolutamente impegnativa , ma esclusivamente informativa.

I soggiorni derivanti da richieste di informazioni e preventivi effettuate on-line, beneficeranno, limitatamente al primo mese di soggiorno, di una riduzione del 5% sulle tariffe applicate e di un ciclo gratuito di 6 sedute di fisioterapia.


ANAGRAFICA

Nome e cognome Anziano
Età
Sesso
M F
Dove si trova ora?

VALUTAZIONE PSICO/FISICA

È lucido di mente?
È tranquillo?
È caratterialmente idoneo a vivere in comunità?
Cammina da solo?
Si alza dal letto da solo?
Può salire le scale?
Quanto pesa?
Si veste da solo?
Mangia da solo?
Va in bagno da solo?
Avverte i bisogni corporali?
Porta il pannolone?
Porta il pannolone anche di giorno?
Porta il catetere?
È seguito da un centro di igiene mentale?
Soffre di disturbi di salute particolari?
Necessita di fisioterapia?
Necessita di terapie particolari?
Osservazioni

TIPOLOGIA DI SISTEMAZIONE

Camera richiesta
singola
doppia/tripla
disponibile al momento
Da accogliere quando?

DATI DEL RICHIEDENTE
(I campi contrassegnati con gli asterischi sono obbligatori,
altrimenti la richiesta non sarà tenuta in considerazione)

Grado di parentela
* Nome e cognome
* Indirizzo
* CAP
* Città
* Telefono
Fax
* E-mail
Come gradisce ricevere la proposta economica?
posta fax e-mail

 

Il richiedente, ai sensi della legge 675/96, autorizza la casa di riposo Villa Iris sas al trattamento dei dati propri e relativi all'ospite.
N.B. I dati sopra citati verranno esclusivamente utilizzati dalla direzione della Casa di riposo Villa Iris sas e solo per l'uso concordato e non verranno ceduti né comunicati a terzi senza previa autorizzazione degli interessati.

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Villa Iris di Natali Gianluca e C. S.a.s.
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